Theodor Fontane und die arterielle Verschlusskrankheit (von Heiner Wenk)

Als ich –es ist schon ein paar Jahre her –mit Freunden eine Ruderwanderfahrt auf der Havel im Bundesland Brandenburg machte, wurde unserem Organisator und Steuermann am letzten Abend vor der Heimreise nach Bremen ein gut ausgesuchtes Geschenk übergeben: Es war ein Buch von Theodor Fontane mit dem Titel „Wanderungen durch die Mark Brandenburg – Die Grafschaft Ruppin“ (1).

Ich empfand das Geschenk als sehr passend, weil es
1. regionalen Bezug hatte und
2. Theodor Fontane zu den großen deutschen (oder noch den preußischen) Schriftstellern gezählt werden kann.

Als mich dann später meine Frau fragte, was ich mir zu Weihnachten wünschte, wünschte ich mir von Theodor Fontane die „Wanderungen durch die Mark Brandenburg“; nicht wissend, dass das Buch „Grafschaft Ruppin“ nur eines von insgesamt 8 Bänden ist, so dass die Gesamtausgabe circa 1 m im Bücherregal unserer Bibliothek ausgemacht hätte.

Fontane wanderte nämlich nicht nur durch die Grafschaft Ruppin, sondern auch durch das Oderland (heute Kennzeichen MOL für „Märkisch Oderland“, Einheimische sagen „Meine Oma lenkt), er erwanderte das Havelland und auch das Spreeland.

Weil Theodor Fontane auch der Namensgeber der „Medizinischen Hochschule Brandenburg“ ist, und weil aus der sogenannten „Medizinischen Hochschule Brandenburg Theodor Fontane“, mit Sitz in Neuruppin -zusammen mit der Asklepios Medical School Hamburg, dahinter verbirgt sich das frühere allgemeine Krankenhaus Wandsbek- weil aus diesen beiden Einrichtungen ein Artikel über die neuen Leitlinien zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit in der Ausgabe 7 des Jahres 2025 in der Zeitschrift „Gefässchirurgie“ erschienen ist, liegt die Assoziation zwischen Leitlinien zur arteriellen Verschlusskrankheit und Fontane quasi auf der Hand (2).

Dies allerdings weniger wegen Fontanes Wanderungen durch die Mark Brandenburg. Theodor Fontane hat durch seine Wanderungen sehr intensiven Gefäßsport betrieben, allenfalls die teilweise überbordenden Beschreibungen von Örtlichkeiten, Landschaften, Bauwerken, Kirchen und den Eigenheiten der Fürsten und des Adels könnten auf eine Sonderform der „Schaufensterkrankheit“ hindeuten. Diese wäre aber klinisch und literarisch irrelevant.

In der vorgelegten Arbeit aus der nach Fontane benannten Hochschule werden in dem selbst so genannten „kritischen Methodenvergleich aus globaler Perspektive“ zur arteriellen Verschlusserkrankung gleich 5 aktuelle Leitlinien auf nationaler, europäischer und globaler Ebene hinsichtlich ihrer Methodiken gegenübergestellt. Es gibt sie tatsächlich, die „Global Vascular Guidelines“ – abgekürzt „GVG“.

Man lernt in diesem Artikel, dass die Leitlinien auf ganz unterschiedliche Weise zustande kommen: Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sucht den interdisziplinären, mehrstufigen und moderieren Konsensusprozess, macht Angaben zur Konsensusstärke und gibt Sondervoten an.
Die European Society for Vascular Medicine findet einen Expertenkonsens im Anschluss an mehrere Entwurfsrunden.
Die European Society for Vascular Surgery findet einen “GWC Konsens”, wobei GWC ein “Guideline Working Committee” beschreibt.

Die GVG (Global Vascular Guidelines) dagegen entstanden durch einen Konsens in einem Steuerungskreis, der final mit Methodologen graduiert wurde (was ist das bedeutet, mag ein bisschen kryptisch bleiben, und ich verrate auch nicht, was das Schreibprogramm meines Applecomputers aus diesen Worten gemacht hat, aber: es war grotesk).
Final mit Methodologen graduiert – so steht es in der vorliegenden Arbeit.

Schließlich gibt es eine Leitlinie der European Society of Cardiology, die sich einer sogenannten „Taskforce Abstimmung“ bediente.

Auch die Literaturrecherche-Systematiken waren vielfältig: In Deutschland bemühte man eine professionelle Recherche mit fünf Schlüsselfragen, in Europa machte man systematische Reviews von Leitlinien und bediente sich detaillierter Suchtstrategien mit Medline®, M-Base und Cochane, auf globaler Ebene beschränkte man sich auf die Prüfung existierender Reviews, Auftragsreviews der Mayo-Klinik und eine Pub-Med-Suche.

Wer sich nun auf die Suche macht, um Klarheit zu finden, wie er seinen Patienten mit einer arteriellen Verschlusserkrankung im Stadium IIB behandeln soll, wird leider enttäuscht. Das ist für den Leitlinienvergleich zu profan, dazu müsste man die einzelnen Leitlinien befragen.

Die Arbeit beschreibt aber Unterschiede und Gemeinsamkeiten der verschiedenen Leitlinien hinsichtlich Screenings, Diagnostik, Lipid-Therapie, Antikoagulation, Revaskularisation bei chronischer Extremitäten gefährdender Ischämie (CLTI), nimmt Stellung zu beschichteten Ballons und Devices unterhalb des Kniegelenkes, schließlich zum Gefäßsport, zur Nachsorge und zur Geriatrie.

Der Autor ist sich sicher, dass die Integration von „Real-World-Evidence“ in Leitlinien weiter an Bedeutung gewinnen wird, der Leser hingegen findet sich eher in einem anderen Thema von Theodor Fontane wieder: Es ist ein Buch, dass im Jahre 1887 in der Vossischen Zeitung erschienen und den Titel „Irrungen, Wirrungen“ trägt.

Aber:

Wir leben in einer Welt mit recht vielen Staaten und unterschiedlichsten Gesellschafts- und Gesundheitssystemen. Die sozioökonomischen und medizinischen Kontexte und die unterschiedlichen Ressourcen in Ländern der ersten, der zweiten und der dritten Welt können in einer „Global Vascular Guideline“ nicht annähernd differenziert abgebildet werden.
Hier kann man sich immer nur auf das „größte gemeinsame Vielfache“ oder den „kleinsten gemeinsamen Nenner“ beschränken.

Ein Beispiel aus eigener Erfahrung: Vor langer Zeit durfte ich als Oberarzt der Lübecker Universitätsklinik zusammen mit hochrangigen Experten der deutschen Gefäßchirurgie an einem Gefäßsymposium in Südafrika teilnehmen. Der Kongress fand an der Universität von Natal statt. Die Ausstattung der Universität in Durban war vom Feinsten, aber direkt daneben stand ein Krankenhaus für die nicht so gut situierte Bevölkerung, das ich in wirklich gar keiner guten Erinnerung habe. Welch ein Spannungsfeld innerhalb eines Landes und auf kleinstem Raum, da wäre schon eine nationale Leitlinie zu groß gedacht, und wir denken „globale Gefäßleitlinien“.

Noch ein Beispiel: Bei Auseinandersetzungen über eine medizinische Behandlung in einem Zivilprozess in einer norddeutschen Hansestadt fühlte sich der Sachverständige in eine seltsame Rolle gedrängt, als der Rechtsanwalt der Klägerpartei eine deutsche Leitlinie und der gegnerische Rechtsanwalt eine europäische Leitlinie zum gleichen Thema auspackte und in den Leitlinien zur gleichen Behandlung unterschiedliche Aussagen getroffen worden waren. Bei den „Leitlinien zur Thromboseprophylaxe“ (in Deutschland auf S3 Niveau) war dieses zumindest der Fall. Der Sachverständige wurde glücklicherweise nicht zum Schiedsrichter ernannt, die Situation konnte gelöst werden.

Leitlinien sind keine Richtlinien, viel mehr geben sie Behandlungskorridore an. Wenn -wie bei der arteriellen Verschlusserkrankung- zu einem Thema 5 gültige Leitlinien existieren, stellt sich die Frage, mit welchem Navigationssystem ich in welchen der 5 Behandlungskorridore gelange.

Ein Kongress (congregare: zusammenholen, versammeln, vereinigen; verdichten (=condensare), also eine Zusammenkunft, könnte dazu beitragen, sich auf eine Leitlinie für ein Krankheitsbild zu einigen, die Leitlinien zu kondensieren (3). Wenn dies erreicht wäre, könnte die „globale Perspektive“ in Ihr Recht treten. Das wäre ein schönes Ziel für einen Kongress, nämlich

-sozusagen-

die Entwirrung der Babylonischen Sprachverwirrung in den Leitlinien.

Die gesellschaftlichen Implikationen in dem Roman „Irrungen und Wirrungen“ von Theodor Fontane sind auf der Ebene der AWMF und mit der Etablierung einer Demokratie auf deutschen Boden zumindest bereits teilweise entwirrt. Ein Anfang wäre also bereits gemacht.

Genau diesen Prozess gilt es voranzubringen.



Literatur:

Fontane, Theodor: Wanderungen durch die Mark Brandenburg. 2. Auflage 2005. Aufbau Verlag GmbH, Berlin 1997
Behrendt, C.-A.: Die neuen Leitlinien zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK): Ein kritischer Methodenvergleich aus einer globalen Perspektive. Gefässchirurgie 2025; 30: 431-437
www.navigium.de: congregare – Übersetzung und Redewendungen Latein/Deutsch. Zugriff 15.10.2025

Autor: Prof. Dr. Heiner Wenk
28790 Schwanewede
heiner.wenk@gmx.de